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多学科会诊:肾盏-静脉瘘形成原因为何? 泌尿侦

时间:2019-09-17

  肾盏-静脉瘘是经皮肾镜取石术、输尿管梗阻或肾移植术后少见的并发症。为提高大家对该并发症的认识,现编译整理病案1例,供大家学习交流!

  患者男,52岁,因长期便秘入院,怀疑慢传输型便秘。患者小时候曾多次接受腹部手术,但移居新西兰后,未做过任何手术。患者接受了灵活乙状结肠镜检查和全层直肠活检,结果显示肠段缺乏神经节细胞,提示先天性巨结肠症。遂进行开腹手术、广泛粘连松解术、超低位前切除术和回肠造瘘术。术中发现脏器广泛粘连、直肠周围有瘢痕形成,提示既往盆腔手术史。术后8天,患者出现全腹广泛性疼痛,伴炎症标志物升高。腹部CT显示左输尿管周和肾周脂肪明显绞合,伴尿路上皮增厚,合并输尿管积水和肾盂积水(图1)。深圳初中生物理辅导效果怎么样

  图1 首次CT显示血栓从左肾上极延伸至左肾静脉,肾周脂肪绞合和尿路上皮增厚

  术后14天,尽管患者接受了抗生素治疗,但病情并没有好转,因此重复进行CT检查。结果显示左肾静脉血栓往下腔静脉扩散。此外,左肾上极至左肾静脉之间出现瘘道,增强显示不清(图2)。

  本案例肾盏-静脉瘘是怎样形成的呢?你有何高见?术后16天,患者病情恶化,出现败血症和呼吸短促迹象,并在肺动脉造影(CTPA)下诊断为右下肺栓塞。瘘管造成的栓塞风险,进一步导致肾血栓的形成。由于瘘管出血风险显著增加,故不能进行双J支架植入或经皮肾造瘘引流。遂立即采用肝素抗凝,并计划进行左肾紧急切除术。二次手术术前行左肾动脉栓塞,并置入腔静脉滤器。随后进行了长达6小时的手术,包括左肾切除术、腔静脉血栓切除术和末端结肠造瘘术,并在右输尿管植入双J管,以保护右肾功能。患者最终平稳恢复,基线肾功能无明显恶化,于第45天出院。

  据作者推测,本病案患者继发于远端输尿管梗阻,其肾回流压力足够高以致于穹窿破裂并进入静脉循环,从而形成瘘管。而输尿管梗阻可能是由结肠管道受压,骶骨前集合和骨盆明显的炎症变化所引起。另一种可能性是医源性损伤,即便术中保留了双侧输尿管。

  血尿是肾盏-静脉瘘最常见的症状之一,有的患者可不出现,比如本病案患者没有出现肉眼或显微镜下血尿。在治疗上,香港马刘伯温,可采用选择性栓塞或手术进行治疗。

  在作者看来,如果患者病情稳定,并且没有向下腔静脉延伸的血栓,那么选择性栓塞将是合适的初始干预措施。如果能明确瘘管的存在,则部分肾切除术可作为合适的治疗方案;如果无法准确识别瘘管或患者严重不适时,肾脏全切术仍可作为首选治疗方法。



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